……………………………………….

                                                                                                                                                             (miejscowość i data)

FORMULARZ OFERTOWY

I.Nazwa i adres Zamawiającego: Zespół Placówek Oświatowych w Dobrowodzie, Dobrowoda 26,
28 -100 Busko – Zdrój. 

II.Opis przedmiotu zamówienia: Przeprowadzenie badań lekarskich pracowników Zespołu Placówek Oświatowych w Dobrowodzie w zakresie profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy oraz badań do celów sanitarno - epidemiologicznych.

Stan zatrudnienia w zespole wynosi 31 osób (23 nauczycieli, 4 pracowników obsługi, 4 pracowników administracji).

Podstawa: art. 229 Kodeksu pracy. Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej
z dnia 30 maja 1996 r. w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy (t.j. Dz.U. z 2016 r.  poz.2067).

3. Termin wykonania zamówienia: od 1 stycznia 2021 r. do 31 grudnia 2021 r.
4. Warunki płatności: przelew.
5. Nazwa i adres Wykonawcy:

Nazwa: .............................................................................................................................................................

Adres: ..............................................................................................................................................................

Nr rachunku bankowego: ...........................................................................................................................

6. Oferta:
   1. Oferuję wykonanie badań profilaktycznych wraz z wydaniem orzeczenia za (wartość  badania przeprowadzonego przez lekarza medycyny pracy dla nauczyciela, pracownika administracji i obsługi):

2. Koszt badań dodatkowych:

3. Koszt badań do celów sanitarno – epidemiologicznych ……………………. zł netto …………….                  podatek VAT (aktualnie obowiązujący) ……    ……………………..  koszt badania brutto.
4. Zastrzega się możliwość przeprowadzenia dodatkowych badań po konsultacji lekarza medycyny pracy z pracodawcą, jeżeli potrzeba ich przeprowadzenia wyniknie w trakcie badań profilaktycznych.
5. Oświadczam, że posiadam uprawnienia do wykonywania  ww. działalności.
6. Oświadczam, że zapoznałem/-am się z opisem przedmiotu zamówienia i nie wnoszę do nich zastrzeżeń.

7. Kryterium wyboru oferty (waga 100%): cena 100%
8. Zamawiający zastrzega sobie prawo do unieważnienia postępowania bez podania przyczyn.

…….……………………………                                                                                                                                                                                                                              (podpis osoby uprawnionej)